雙角子宮

患者：做B超出來結果是子宮成Y型，做宮腔鏡出來結果是不完全子宮縱膈，做照影出來結果是雙角子宮，看不到輸卵管，不知我現在該怎么辦？求醫生幫我。海南醫學院附屬醫院婦產科張巖：B超、造影和宮腔鏡檢查均不能準確判斷您是不完全中隔子宮，還是雙角子宮。只有做宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術，方可查明“到底是不全子宮中隔還是雙角子宮？”，同時還可以檢查雙側輸卵管是否正常，是否通暢。如果是不完全中隔子宮，可以在腹腔鏡監視下，用宮腔電切鏡將子宮中隔切開或切除，使子宮腔恢復正常大小和形態，這是最佳手術治療方式，術后3個月可以考慮備孕。術后懷孕率上升，流產率下降。如果是雙角子宮則無須手術矯正，大多數的雙角子宮都可以正常懷孕。

雙角子宮是一種常見的對稱性子宮畸形，其發生率約占子宮畸形的13.6%［１］。發生原因為在胚胎發育過程中，兩條副中腎管（又稱苗勒管，Ｍüllerian ducts)融合后，中段未完全吸收，形成一個宮頸，兩個宮腔，宮腔上部及宮底部呈分叉狀，未吸收的隔板尖端呈頓圓形，40%的雙角子宮可引起流產、早產［２］，分娩異?；虿辉胁挥Y等[3] 。其根本的治療在于將兩個狹窄的宮腔融合成為一個正常形態的宮腔。傳統的手術方法為開腹子宮矯形術(strassman metroplasty)。隨著宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術的成熟和普遍應用，我中心于2007年5月行宮腹腔鏡完全雙角子宮融合術取得成功，報告如下。一、 一般資料 患者周某，女，41歲，住院號173196，于2007年5月16日以自然流產3次，發現雙角子宮7年主訴入院?，F病史：患者婚后妊娠3次，分別于1992年3月、9月及1993年3月均于妊娠2個月時自然流產。夫妻二人曾染色體無異常。于2001年12月在首都醫科大學附屬復興醫院行宮腔鏡檢查提示子宮畸形，雙角子宮？子宮中隔？于2001年12月26日在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯合探查術，確診為雙角子宮，未行處理。既往史：1989年曾患甲狀腺腫。月經史13歲初潮，間隔30天，持續5天，量中，無痛經。末次月經2007年4月16日。25歲結婚，孕4產0，人工流產1次后自然流產3次。家族史無特殊。查體：體溫36.6°C。血壓120/75nnHg，脈搏72/min，呼吸18/min，體重63Kg。全身發育正常，營養中等，甲狀腺輕度腫大。心肺未聞及異常。腹部平坦，柔軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰：已婚未產形。陰道：通暢。宮頸：光滑。子宮體：前位，橫寬，稍大，質種?；顒?，無壓痛。附件：雙側為捫及異常。輔助檢查：Hb8.9g/L，心電圖示竇性心律，T波改變?？崭寡?0.43~12.9mmol/L。術前診斷：⑴單宮頸雙角子宮；⑵原發不孕癥；⑶習慣性流產；（4）糖尿病。于2007年5月24日在氣管插管復合靜脈全身麻醉下行宮腹腔鏡聯合雙角子宮矯形術。手術前晚宮腔置宮頸擴張棒。二、 手術方法 1. 器械 宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產的8.5mm連續灌流等離子雙極電切鏡，安裝垂直環形電極，電切功率300W，電凝功率90W。灌流液為0.9%生理鹽水，用奧林巴斯自動膨宮泵灌流。腹腔鏡為宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產的S7電子腹腔鏡系列，外徑10 mm, 0°視野方向，視角70°，景深20~100mm， 325 mm 工作長度，耐高溫高壓滅菌。氙燈250W冷光源，電箱為SurgMaster高頻電發生器，雙極電凝功率40W，單極電凝及電切功率均為40W。2. 探查盆腹腔，患者取頭低臀高膀胱截石位。常規消毒腹部皮膚、會陰及陰道，臀部鋪治療巾，套腿套，腹部手術野呈菱形鋪四塊治療巾，暴露臍孔及兩下腹部,布巾鉗固定，腹部鋪蓋大手術單，暴露腹部及會陰部手術視野。放置球囊導尿管，排空膀胱。在臍輪下緣縱形切開皮膚、皮下組織及筋膜約1.0cm，將10mm套管針于切口處穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡，確認是在腹腔無誤后，經注氣管注入CO2膨脹腹腔至腹腔壓達15mmHg。腹腔鏡見膀胱與直腸之間有約4cm寬，3.0cm厚的脂肪墊相連，其表面被覆漿膜，子宮隱藏在脂肪墊的下方。在右側下腹部放置一5mm套管，左側下腹部放置2個5mm套管，放入抓鉗，推開脂肪墊及腸管，見子宮底寬，宮底中央部及子宮后壁均有凹陷，狀似菱角。雙側輸卵管及卵巢正常，盆腔其他部位及腹腔無并存病變。 3. 探查宮腔 倒轉患者為水平位，放入陰道窺器，宮頸鉗把持并向外牽拉宮頸，探針探入兩側宮角，宮腔深度各8.5cm。在腹腔鏡監護下，Hegar擴張器逐號向兩側擴張宮頸至12號，膨宮壓力100mmHg，灌流液流速260～300ml/min。置入宮腔鏡，順序觀察子宮頸與子宮體的比例正常。宮底寬，中央有一寬闊的隔板自宮底兩側角向下延伸達宮頸內口，使宮腔呈雙角形，雙側輸卵管開口可見，子宮各壁及子宮頸管內膜無異常。4. 腹腔鏡切開覆蓋于子宮體上方的脂肪墊。5. 腹腔鏡監護下宮腔鏡手術 在腹腔鏡的監護下，用針狀電極劃開子宮中隔，打開子宮底正中肌壁，切至宮底正中漿膜層，形成人工穿孔，子宮底完全與腹腔相通，轉腹腔鏡手術。6. 腹腔鏡手術 腹腔鏡下用單極電鏟橫向打開宮底，子宮底橫行切開至距雙側子宮角1～1.5cm。用0號薇蕎線8字縫合粘膜下淺肌層，閉合宮腔。肌層間斷8字縫合，漿肌層縱向間斷內翻縫合共5針，術畢子宮形態正常(圖2)。7. 手術中出血50ml，手術時間2小時30分鐘。術后宮腔深8cm。宮腔放置宮內節育器。三、 術后經過宮內節育器放置2個月,同時口服雌、孕激素2個療程,以防宮腔粘連。術后2個月宮腔鏡二探，取出宮內節育器，宮腔形態正常，宮腔深8cm。建議繼續避孕1年。術后3年剖宮產分娩一女嬰(圖3)。2010年3月15日閉經2個月，經檢查確定再次妊娠。四、討論子宮是受精卵著床、胎兒生長發育的場所,子宮形態與功能異常,是導致不孕不育、流產、早產，IUGR 或分娩障礙的原因之一[4]。雙角子宮是副中腎管發育不全造成的對稱性子宮發育畸形。手術治療可改善子宮形態,擴展宮腔面積,減輕宮內壓,改善宮內膜血流,有利于受精卵著床及防止流產，改善生殖預后[3，5] 。雙角子宮矯正術的目的是恢復生育能力,手術涉及到打開宮腔,侵及子宮內膜,術后瘢痕形成，有可能造成宮腔粘連或狹窄,影響生育。傳統的治療方法為開腹矯形術。1996年Pelosi等[6]用腹腔鏡聯合陰式進行手術矯形。多年來腹腔鏡的實踐已證明宮腹腔鏡手術較開腹或陰式手術的創傷小，組織損傷少，術后盆腔內粘連幾率低[]。 在子宮矯形方面，宮腔鏡手術已合理的替代了開腹手術，Heinonen報道宮腔鏡矯形的胎兒成活率由13%提高到91% [5]。近年來應用生理鹽水灌流的雙極電切鏡問世，避免了低鈉血癥并發癥的發生，提高了宮腔鏡手術的安全性，Litta等[6]比較單、雙極（Versapoint）宮腔鏡矯形術的可行性，安全性和生殖預后。對63例子宮不全中隔患者，42例用雙極矯形，21例用單極。結果手術時間單極20.5min，雙極15.4min，兩者相比，P<0.05。兩組的妊娠率、分娩率和自然流產率相似。本文報告的宮腹腔鏡聯合行雙角子宮矯形術微創，可明顯改善生殖預后[7]。近期Alborzi等[8]報道2例雙角子宮宮腔鏡檢查后腹腔鏡矯形，效果良好。宮腹腔鏡聯合雙角子宮矯形術具有良好的發展前景。參考文獻[1] Braun P， Gran FV， Pons RM，et al. Is hysterosalpingography able to diagnose all uterine malformations correctly? A retrospective study. Eur J Radiol, 2005, 53(2):274-279.[2] Lolis DE, Paschopoulos M, Makrydimas G, et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med, 2005, 50(5):297-301.[3] Zorluc G, Yalcin H, Ugur M, et al. Reproductive outcome after metroplasty. Int J Gynecol Obstet, 1996, 55(1):45-48.[4] Djakovic A, Rieger , Wirbelauer J, et al. Severe fetal growth retardation in a patient with uterus bicornis, velamentous insertion and partial placental abruption in the 26th week of gestation--a case report. Z Geburtshilfe Neonatol, 2007, 211(4):169-173. [5 ] Heinonen PK. Reproductive performance of women with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic metroplasty or no surgical treatment. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4(3):311-317.[6] Litta P, Spiller E, Saccardi C, et al. Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. Int J Gynaecol Obstet, 2008, 101(1):39-42.[7] Zlopasa G, Skrablin S, Kalafati D, et al. Uterine anomalies and pregnancy outcome following resectoscope metroplasty.Int J Gynaecol Obstet, 2007, 98(2):129-133.[8] Alborzi S，Asadi N，Zolghadri J, et al. Laparoscopic metroplasty in bicornuate and didelphic uteri. Fertil Steril, 2009,92(4):e53, author reply e54 圖1圖2圖3-完-作者單位：100038 北京 首都醫科大學附屬復興醫院 宮腔鏡中心通訊作者：夏恩蘭教授 宮腔鏡中心主任 Email：xiaenlan@public.bta.net.cn