心臟搭橋

心臟搭橋手術后，許多患者都在問出院后的養護、注意事項和需要做哪些檢查等問題一、首先是搭橋手術后的后續治療和養護包括哪些方面?心臟搭橋手術只是冠心病治療的第一步，雖然這是最重要的一步，但其后續治療和養護

患者是一位76歲的高齡女性，20余年來因為心臟瓣膜病被反復發作的活動后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來上述癥狀明顯加重，輾轉的多家當地醫院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經過治療后患者

楊先生，68歲，前兩天精神矍鑠地來門診復查，高興得對我說，現在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不會覺得氣短了。這讓我不由得想起兩年前，剛接診楊先生的情形，當時他心絞痛，心梗，心衰都很嚴重，用“命懸一

在我國心血管病人已經超過1億，冠心病是其中最常見的一種，病人多達4300萬，以中老年人多見，其發病率逐漸攀升，并且呈現出年輕化的趨勢。因其發病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術治療，但對于嚴重的心血管狹窄，藥物治療有時候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應癥不同如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創傷小，恢復快，見圖-1。而心臟搭橋術則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內動脈等。搭橋需要開胸，創傷大，恢復時間長。盡管創傷大，不等于危險，不等于預后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴重復雜的患者，是更穩妥更安全的選擇，見圖-2。心臟支架手術看似簡單，微創，但并非說沒有風險，預后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術不僅難度大，手術并發癥的風險也會明顯增高，術后出現支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長期預后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術。所以能做支架盡量做支架，但也千萬別勉強做支架，這樣更危險，預后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動脈搭橋也是一項成熟安全的技術，臨床應用時間也遠遠早于支架，而且一直為支架技術保駕護航，做支架手術過程中患者一旦出現生命危險，往往求助心外科醫生來解決保命。關于冠狀動脈搭橋和心臟支架孰優孰劣詳見好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們該何去何從）。二、科室不同：冠心病介入屬于內科，搭橋手術屬于心臟外科。簡單地說球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內科介入治療，需要在導管室進行，是由心臟介入醫生完成的，也就是一部分心血管內科醫生經過培訓考試后，獲得了介入資格證才能進行心臟介入手術。導管室是一個有X線機器（大C或中C）的封閉手術室，除了介入醫生，還需要有放射科醫技人員及護士共同完成介入手術。介入手術的整個過程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫生完成；患者在整個手術過程中，可以感受到醫生的操作過程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術屬于心臟外科。這個手術是由心臟外科醫生完成的，在外科手術室完成的。除了心臟外科醫生，還需要麻醉師、體外循環師、護士等共同完成手術。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業麻醉師完成，整個過程患者是麻醉狀態不會覺察手術過程。而且心臟搭橋手術大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環醫生，使用體外循環來代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g后會被送入重癥監護室，也就是ICU，需要一個蘇醒的過程。所以心臟外科手術的開展需要條件和設備及配備人員很高，需要一個相當專業的團隊完成，這也是目前這項手術只能在大型三甲醫院開展，見圖-4三、普通球囊擴張技術、藥物球囊擴張技術、心臟支架技術有什么區別1、普通球囊擴張技術：球囊，就好比一個微型的小氣球，通過一根導管，經過我們的血管進入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導管一頭在介入醫生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫生通過壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個氣管子給氣球打氣一樣，見圖--5。球囊就會膨脹起來，就好比氣球經過充氣就會變大一樣。球囊膨脹后就會把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經過擠壓后，就會更加貼合在血管內壁，那么這時候心臟血管本來狹窄的管腔，就會變得不那么狹窄了，即刻效果確實立竿見影，見圖-6，這是解決心臟血管嚴重狹窄的最基礎的技術。但是到后來發現血管再堵塞的發生率很高，過幾個月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個金屬架子撐起來不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問世了。2、心臟支架術，見圖-1最早科學家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴張后再狹窄率達到30%-50%，于是科學家們發明了支架。支架就是套在球囊外科的一個金屬柱狀網子，每一個支架都會套在一個球囊上面，也就是每一個支架都搭配了一個球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒有藥物的支架，但是后來發現雖然支架能降低血管再次狹窄的風險，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達10%-20%。醫學家們繼續開動腦筋，支架再狹窄主要機理是內膜增生，在支架上涂上抑制內膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發生。也就是現在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內再狹窄率已經降到5%以下。3、藥物球囊技術藥物球囊，簡單理解就是在上述那個球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒有藥物的，就是一個光禿禿的氣球，可是單純通過普通球囊，擴張狹窄病變后，經過擴張的這部分血管容易發生增生，容易出現再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預防血管再狹窄?！八幬锴蚰摇庇?009年歐洲首先應用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態下，一部分藥物被折疊在內不與血管壁接觸；在充盈狀態下，被折疊在內的藥物展露出來與血管壁接觸。藥物球囊發揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續的抑制細胞生長作用，來抑制血管內新生內膜的生長，從而減少了再狹窄的發生，見圖-7。藥物球囊的優點：實現介入無植入的理念，沒有支架的金屬結構植入人體，這是介入心臟病學家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對一些較硬的狹窄病變擴張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關于藥物球囊的詳細內容見好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對于任何一位嚴重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術，這需要根據具體的病變復雜程度決定。

王女士，75歲，黑龍江省人，半月前因活動后胸悶，查冠脈造影提示：前降支近段狹窄85%，右冠主干中段狹窄80%。因為胸部CT還發現右上肺癌可能，如果行冠脈支架治療，可能會影響后續肺癌的治療，所以王女士輾

科普：老百姓認為得了冠心病，搭橋后就可以一輩子都沒事了，冠心病就徹底解決了，這完全是錯誤的觀點，一般搭橋后，橋血管能維持10年通常就算是不錯的了，大部分橋血管患者會在搭橋術后10年出現問題，這個患者是

2022年9月5日，今天我們治療組手術一例冠狀動脈搭橋+二尖瓣成形病人?；颊?，男，65歲。因“活動時胸痛氣短二月”入院，在當地醫院行冠狀動脈造影提示：左前降支近中段狹窄約80%，對角支近中段90%狹窄，回旋支閉塞，遠端有逆行顯影，右冠慢性閉塞性病變，遠端有逆行顯影。入院后心臟彩超檢查提示患者心功能明顯減低，射血分數41%，同時有二尖瓣中重關閉不全。經藥物調整后，今天在全麻體外循環下手術，術中食道超聲示二尖瓣中度關閉不全，為中央型反流。開胸后取左側乳內動脈，同時腔鏡取右下肢大隱靜脈。共搭橋四支，分別為：左乳內動脈—左前降支，大隱靜脈1—對角支，大隱靜脈2—鈍緣支，大隱靜脈3—后降支。用30號CGFuture環行二尖瓣成形。手術順利，術中血流儀測橋血流非常滿意。食道超聲示二尖瓣成形效果滿意，輕度二尖瓣反流。左心收縮功能明顯好轉。冠狀動脈搭橋術是我們科常規手術，已積累了一萬多例的臨床經驗，搭橋的同時合并的其他心臟問題一并處理，如二尖瓣成形或置換，室壁瘤切除，室間隔穿孔的修補等。

當面臨心臟搭橋手術時，患者及其家屬最關心的問題，莫過于手術的危險程度，也就是手術風險。最典型的問題就是，“醫生，我這個手術危險大不大，如果很危險，我就不做了”。即使是醫生的回答，可能也不盡相同，有的醫生說成功率96%以上，還有的醫生說98%以上，那是不是說98%的醫生，比說96%的醫生水平更高的？那顯然不是，因為這個風險的說話，經常是基于患者的個人經驗，具有很大程度上的主觀性。那如何客觀的評估一臺心臟搭橋手術的風險大小呢？其實早就有這樣的評估工具產生了。比如美國的STS風險評分系統，就是用來預測心臟搭橋患者（也適用于瓣膜手術）術后不良結果的風險的，包括死亡、腎臟衰竭、中風、傷口感染、再次手術和住院時間延長等。STS風險評分系統來源于美國接受心臟搭橋患者的數據，它定期更新，以反映心臟搭橋的最新風險模型，最近一次更新是在2018年，基于2011-2014年的成人心臟外科數據庫。與STS評分相似，2011年開發的歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）II，目的是預測接受單獨心臟搭橋患者的不良結果。STS評分系統網址：https://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculateSTS風險評分已在多項研究中得到驗證，并顯示出對評估不良事件風險的卓越預測價值。在選擇治療策略時，STS風險評分可以讓臨床醫生、患者及其家屬對手術風險有一個合理的估計。對于心臟搭橋患者群體，STS風險評分比EuroSCOREII表現更好，預測準確性更高。一般認為，STS風險評分<4%為低風險，4-8%為中風險，>8%為高風險。當對手術風險有疑問時，不妨跟主治醫生溝通，了解一下STS評分的相關數據。簡單來講，如果年齡低于70歲，沒有明顯的肝腎疾病、腦梗塞、肺疾病等，做心臟搭橋均屬于低風險。

????見到胖胖的王阿姨來我門診復查，訴說自己還有腳腫、氣喘。心里還是有些疑惑，從病史記錄里查詢才回憶出她是一年前的冠心病冠脈搭橋的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手術當中發現心臟冠脈血管比

前兩天，我作為助手，給一個79歲的大爺做搭橋手術。老大爺看著結實，實際上胸骨后的一切組織都像豆腐一樣脆弱。注意，像豆腐一樣，不是打比方。豆腐一捏就碎，大爺的心臟也……算了，這里不說也罷?？傊男呐K，幾乎就是一塊由豆腐裹著的肉團。更難的是，所有要搭橋的冠狀動脈，都在豆腐里埋著。想在哪兒搭橋，就要先從哪兒把豆腐切開，找到血管。豆腐里當然也有自己的毛細血管，切開就是血糊糊一片，電刀燒灼少許，清凈了。然后，接過一把極其鋒利的尖刀把冠狀動脈挑開，這把刀很小，多小呢？整個刀身大概只有牙簽的尖端那么大，這把刀也很快，快到在把血管表層挑開的過程里，不能有任何的頓挫感。所以，這把刀用幾次后就得下崗。切開一個小口后，再用兩把過分精細的剪刀，把切口修剪到7毫米左右。一把剪子向前，另一把剪子向后，有時候是垂直著剪；所以，剪子三兄弟分別叫：前向、回頭、直角。從挑開到修剪，手絕對不能抖。冠狀動脈直徑也就1.5毫米，而最佳的吻合位置往往只有一個，你給我抖一個試試？接下來，把自身的移植血管——大隱靜脈或者某支其他部位的動脈，用一根特制的縫線，和剛才的切口接起來?？p線很細，和頭發幾乎一樣細，縫線也很脆，輕輕一拉就斷。所以，縫合的過程中，不能有任何阻攔或者牽扯。否則，斷的可能是線，也可能是那塊豆腐。線斷了，重新再來；豆腐要是斷了，這個口可能毀了，換地方再來。等吻合完畢，從橋血管里打點血進去檢查，又是血糊糊一片。是不是很煩躁，很頭大？煩躁是沒用的，人在做，頭頂的燈在看。心臟此刻是睡著的，距離它下次醒來還剩不到20分鐘，刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比我的刀還冷，外科醫生啊，請淡定，調整，深呼吸，老狗有多穩，我就有多穩。（搭橋手術中，左下角是主刀的手指，中間是縫針）這就是一個外表看起來虎虎生威、老當益壯、被家屬稱贊“平常身體不錯”的老同志的真實手術。話說回來，大爺的心臟也不是沒有堅硬的地方。在升主動脈，也就是大動脈，那里本來應該是充滿彈性和韌性的，可它老了，幾十年的粥樣硬化，形成了石頭一樣硬的斑塊。做手術前，要清清楚楚地定位哪些地方有這種斑塊，這些地方不能碰，斑塊和它的基底在一種脆弱的平衡下共處了幾十年，在主動脈里接受著每分鐘4000毫升血流的沖刷，一次輕微的外力就可能打破這種平衡。平衡的破壞意味著動脈的撕裂和毀滅。這臺搭橋手術，也是一直在斑塊的邊緣試探。老百姓通常會關心縫多少針。那一臺搭橋手術需要縫多少針呢？我數了一下，從完整的皮膚切下去，到把皮膚縫起來，大概一共260針。其中有90針是在心臟上縫的。當然，也有許多針，不得不縫在了豆腐上。那能縫住嗎？可靠嗎？聽我說，只要你的手指足夠溫柔、針腳足夠均勻、檢查足夠仔細……那也不能保證能縫得住。所以，當心臟的90針縫完，當準備用鋼絲把胸骨關上時，你最好，最后再查看它一眼，如果有出血，還來得及彌補。這個時候，需要用左手將跳動的心臟搬起來，右手去把其他的障礙物擋開。告訴麻醉醫生，我要搬動心臟了。麻醉醫生立馬起身，嚴陣以待，如臨大敵。但一顆跳動的心臟能忍得了這？原本100多的血壓，瞬間降到80，此時才剛剛扒開一條縫而已……手指繼續用力，血壓已經在70以下，能看到吻合口了，助手立即拿注射器向它沖洗檢查，看到了嗎??？有出血嗎？血壓已經降到50了，有沒有出血？好像沒有？好像有？血壓40了。到底有沒有??？？??！血壓30了。沒有！真的沒有！松手松手??！再不松手麻醉醫生也會受不了了。心臟放回原位，血壓從30開始慢慢回升。麻醉醫生盯著監護儀，什么也不說，但心里一定想說點什么。主刀醫生和助手交換著眼神：你看到了，我也看到了，沒有出血。那如果有出血呢？如果有出血，那也必須在血壓降至極限的時候，先放松心臟，讓心臟先緩一緩，此時，主刀和助手交換眼神：準備好了嗎，再來一次，麻醉醫生還是緊盯著監護儀，頃刻，告訴主刀，現在可以了。血壓在十幾秒的時間里，100、80、50、30……十幾秒內必須把要修補的針縫完再打結。還要留出幾秒鐘，再檢查一次。心臟放回，血壓慢慢回升。主刀醫生和助手再次交換眼神：你看到了，我也看到了，現在沒有出血了。終于妥了，不折騰了，關胸吧。麻醉醫生終于也可以坐下來緩緩自己了。所以，你們知道，把跳動的心臟握在手里是什么感覺嗎？是感到生命力的頑強？還是感到醫學的偉大？都不是，那些只是文學作品們的想象而已。作為一個入行十年，經歷過不下一千臺心臟手術的醫生，我可以告訴你，患者的心臟握在手里的時候，只有一種感覺：那就是害怕。害怕出事。手術后的心臟表面已經有水腫，心肌也不可避免的處在高度應激的狀態下。搬動的過程里，隨時可能出現室顫，還可能再次損傷心臟表面造成新的出血。室顫了怎么辦？除顫儀就在身后，患者的身上貼著電極，200焦耳馬上電擊。如果電擊無效呢？再電擊，盡快把心臟打停，然后，它自己會再重新跳起來。如果多次除顫無效呢？那就馬上重新建立體外循環，而這也意味著，這臺手術可能不好收場了。另外，如果再有出血怎么辦？要止血就要再搬動心臟，再搬動心臟還會出血……還記得那塊豆腐嗎？所以，這看似十幾秒的擾動，每次都要提前想好一切。區區十幾秒，那是主刀的人生中，最孤獨的時刻。就問你怕還是不怕？是不是成了老手，熟手后，就不會怕了？不是，也不應該是。因為你永遠也不知道，下一個患者的心臟在你的手里會發生什么。一個合格的醫生，不可能對患者的悲劇無動于衷。所以，雖然刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比刀還冷，但是，當患者的心跳血壓近乎為零時，我能感覺到自己的血液也近乎凝固。這樣的情景，手術臺上并不多見，但在干這一行以來的幾千個黑夜中，在我的噩夢里，它們曾無數次出現過。穩如老狗，那是戰略而已。戰術上，永遠是如臨大敵。79歲大爺的搭橋手術，吻合完成了。在那豆腐一樣的心臟上，三根橋血管隨著心臟每次的舒張，能向心肌供應超過300毫升的血流。每分鐘300毫升，已經超過了一個健康成人的冠狀動脈血流。相當于一臺發動機1.6L的老捷達，換成了2.0T的?？梢哉f是性價比之王了。主任暫時離開，當然是我負責關胸。他離開前告訴我，這種年齡特別大的患者，手術不能出一點問題。換句話說，從現在起，如果出了問題，就是我的問題。這句話我已經不是第一次聽到，也不會是最后一次。四十分鐘的時間里，我檢查了那所有90針的地方。我也搬動了心臟，沒有出血。搭橋手術一共260針，我和第二位助手縫完了剩余的170針。隨著胸骨被關閉，用鋼絲鎖緊，大爺的心臟告別了亮眼的燈光，在黑暗里繼續跳動。手術在下午3點開始，7點30結束。血，溫暖的血，夜，深邃的夜。那一晚，沉醉的大爺，不知是否夢到家鄉的夏蟲和麥田？這就是搭橋手術，學名——冠狀動脈旁路移植手術。它的本質是用自身的血管，為冠狀動脈重建血流，從而改善癥狀，延長生存。四十歲的人需要生存，八十歲的人也需要生存。富人要生存，窮人也要生存。他們來自全國各地，大部分對自己的病情已有了解。如果不做搭橋，他們的心絞痛還會發生，甚至可能是心肌梗死，還可能奪命。搭橋手術雖然起自歐美，但經過本土化的凝練，融合了中國文化里對形和意的探究。手術方式高度一致，但每個主刀的下手輕重區別很大。一根輕到感覺不到分量的針，刺破薄如蟬翼的血管，一穿一繞之間皆是功夫。搭橋這個名稱，在英語里并不存在，英文是Bypass，也就是旁路。但是我們中國人習慣了叫它搭橋。需不需要搭橋，搭幾根橋？橋，就是路，有了橋，就有了路，有了路，生活就能繼續。所以他們愿意風餐露宿，車馬奔波，來到這迷宮一樣的醫院，以及這承載著歷史與聲譽的京城。他們寄予了無上的期望。醫生雖然掌控不了一切，但能決定那260針的始末。搭橋就搭橋吧，名字不重要。重要的是，搭好橋，讓心臟重新跳動讓他們醒來，讓他們看到生活的路，讓他們回家。