心臟介入

裝心臟支架=活不久了？匯總支架的20個焦點誤區！上術心內?2023-02-0620:00?發表于河南心臟支架是至今為止通過介入治療冠心病的最有效手段。但由于各種錯誤的、不負責任的、以訛傳訛的宣傳，同時

提到心臟手術，大部分人都會想到開胸，心臟停跳，術后去重癥監護室，留下一個大疤等等，確實是有點嚇人的。雖然常規心臟已發展超過七十年，各項技術已非常成熟安全，但是在手術創傷方面確實還有改進的空間。有需求，

心臟支架是至今為止通過介入治療冠心病的最有效手段。但由于各種錯誤的、不負責任的、以訛傳訛的宣傳，同時，也確有一些專家的適應證掌握不嚴謹，和一些術者的不成熟，給社會帶來了褒貶不一的觀點，各種各樣的疑問在

張先生患有冠心病、高血壓多年，兩個月前在醫院檢查，醫生發現他的血管堵的太厲害了，便建議做支架，但是張先生聽說支架的技術現在已經落后了，對身體不好，所以也就拒絕了。昨天，張先生在家里看世界杯，忽然胸痛得

裝過冠狀動脈支架的患者朋友們往往需要在阿司匹林的基礎上再加用一種抗血栓藥物，但很多患者朋友發現：有的服用的替格瑞洛，有的服用氯吡格雷，為什么會這樣，二者可以換用嗎？1.替格瑞洛：見效更快，作用迅速，半小時內起效替格瑞洛起效更快，因此心絞痛、心梗等急性冠狀動脈綜合征（ACS）往往會選擇它，能快速起效抑制血小板聚集。2.氯吡格雷：每天一次，服用頻次低，省事依從性高。氯吡格雷每天服用一次,替格瑞洛每天需服藥兩次,所以，氯吡格雷更不易漏服。3.替格瑞洛：藥效更強替格瑞洛的抗血小板作用更強，尤其多支多處血管病變，特別是左主干病變植入支架，或植入多個支架患者，支架血栓風險高，不存在氯吡格雷抵抗問題，這種情況應該首選替格瑞洛。研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無差異。國內外的相關指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。而在歐洲心臟病協會的兩個權威指南(2011年ESCNSTE-ACS指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。4.氯吡格雷：出血風險更低長期應用替格瑞洛的出血風險略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發生率相似。為避免出血風險，對于年齡≥75歲的心絞痛、心梗等急性冠狀動脈綜合征患者，建議在阿司匹林基礎上選擇氯吡格雷作為首選。對于低血小板計數患者的抗血小板治療也應避免選擇替格瑞洛。5.氯吡格雷：不良反應更少替格瑞洛治療的患者中，最常報告的不良反應為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發生率高于氯吡格雷組患者。6.腎功能不全首選氯吡格雷對于腎功能不全患者，應首選氯吡格雷+阿司匹林。研究發現，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高＞50%的比例、腎相關不良事件、腎功能相關不良事件均明顯升高。7.痛風優選氯吡格雷研究結果表明，長時間使用替格瑞洛可使痛風風險增加。因此痛風/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優選氯吡格雷。8.與其他藥物聯用的注意事項氯吡格雷：不推薦聯合使用奧美拉唑、艾司奧美拉唑、環丙沙星、卡馬西平等。對胃不好患者選用抑制胃酸藥物可選用泮托拉唑（或蘭索拉唑），不可選用奧美拉唑，因為奧美拉唑會降低氯吡格雷抗血小板效果。替格瑞洛：應避免與酮康唑、克拉霉素等聯合使用?？偨Y一下：氯吡格雷不良反應更少，但替格瑞洛的藥效更強，兩者各有優劣；通常如果沒有特殊情況，首選替格瑞洛，但具體醫生會根據患者的綜合情況來進行藥物選擇。作為患者，需要注意的是，您的身體情況是動態變化的，一定要記得定期來門診復查，按醫生的囑托服藥，切勿自行中止或更換藥物！

在我國心血管病人已經超過1億，冠心病是其中最常見的一種，病人多達4300萬，以中老年人多見，其發病率逐漸攀升，并且呈現出年輕化的趨勢。因其發病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術治療，但對于嚴重的心血管狹窄，藥物治療有時候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應癥不同如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創傷小，恢復快，見圖-1。而心臟搭橋術則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內動脈等。搭橋需要開胸，創傷大，恢復時間長。盡管創傷大，不等于危險，不等于預后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴重復雜的患者，是更穩妥更安全的選擇，見圖-2。心臟支架手術看似簡單，微創，但并非說沒有風險，預后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術不僅難度大，手術并發癥的風險也會明顯增高，術后出現支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長期預后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術。所以能做支架盡量做支架，但也千萬別勉強做支架，這樣更危險，預后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動脈搭橋也是一項成熟安全的技術，臨床應用時間也遠遠早于支架，而且一直為支架技術保駕護航，做支架手術過程中患者一旦出現生命危險，往往求助心外科醫生來解決保命。關于冠狀動脈搭橋和心臟支架孰優孰劣詳見好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們該何去何從）。二、科室不同：冠心病介入屬于內科，搭橋手術屬于心臟外科。簡單地說球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內科介入治療，需要在導管室進行，是由心臟介入醫生完成的，也就是一部分心血管內科醫生經過培訓考試后，獲得了介入資格證才能進行心臟介入手術。導管室是一個有X線機器（大C或中C）的封閉手術室，除了介入醫生，還需要有放射科醫技人員及護士共同完成介入手術。介入手術的整個過程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫生完成；患者在整個手術過程中，可以感受到醫生的操作過程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術屬于心臟外科。這個手術是由心臟外科醫生完成的，在外科手術室完成的。除了心臟外科醫生，還需要麻醉師、體外循環師、護士等共同完成手術。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業麻醉師完成，整個過程患者是麻醉狀態不會覺察手術過程。而且心臟搭橋手術大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環醫生，使用體外循環來代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g后會被送入重癥監護室，也就是ICU，需要一個蘇醒的過程。所以心臟外科手術的開展需要條件和設備及配備人員很高，需要一個相當專業的團隊完成，這也是目前這項手術只能在大型三甲醫院開展，見圖-4三、普通球囊擴張技術、藥物球囊擴張技術、心臟支架技術有什么區別1、普通球囊擴張技術：球囊，就好比一個微型的小氣球，通過一根導管，經過我們的血管進入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導管一頭在介入醫生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫生通過壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個氣管子給氣球打氣一樣，見圖--5。球囊就會膨脹起來，就好比氣球經過充氣就會變大一樣。球囊膨脹后就會把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經過擠壓后，就會更加貼合在血管內壁，那么這時候心臟血管本來狹窄的管腔，就會變得不那么狹窄了，即刻效果確實立竿見影，見圖-6，這是解決心臟血管嚴重狹窄的最基礎的技術。但是到后來發現血管再堵塞的發生率很高，過幾個月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個金屬架子撐起來不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問世了。2、心臟支架術，見圖-1最早科學家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴張后再狹窄率達到30%-50%，于是科學家們發明了支架。支架就是套在球囊外科的一個金屬柱狀網子，每一個支架都會套在一個球囊上面，也就是每一個支架都搭配了一個球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒有藥物的支架，但是后來發現雖然支架能降低血管再次狹窄的風險，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達10%-20%。醫學家們繼續開動腦筋，支架再狹窄主要機理是內膜增生，在支架上涂上抑制內膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發生。也就是現在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內再狹窄率已經降到5%以下。3、藥物球囊技術藥物球囊，簡單理解就是在上述那個球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒有藥物的，就是一個光禿禿的氣球，可是單純通過普通球囊，擴張狹窄病變后，經過擴張的這部分血管容易發生增生，容易出現再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預防血管再狹窄?！八幬锴蚰摇庇?009年歐洲首先應用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態下，一部分藥物被折疊在內不與血管壁接觸；在充盈狀態下，被折疊在內的藥物展露出來與血管壁接觸。藥物球囊發揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續的抑制細胞生長作用，來抑制血管內新生內膜的生長，從而減少了再狹窄的發生，見圖-7。藥物球囊的優點：實現介入無植入的理念，沒有支架的金屬結構植入人體，這是介入心臟病學家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對一些較硬的狹窄病變擴張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關于藥物球囊的詳細內容見好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對于任何一位嚴重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術，這需要根據具體的病變復雜程度決定。